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脑梗死

一、概述

无症状脑梗死又称静止性脑梗死,是脑梗死的一种特殊类型。一般认为高龄患者既往无脑梗死 病史,临床上无自觉神经系统症状,神经系统查体无神经系统定位体征,脑CT扫描、脑MRI检查发现有脑梗死病灶,临床上称为无症状脑梗死。有学者认为本病 也包括尸检发现的脑梗死,其症状可能未被认识,或被患者遗忘,或只有短暂缺血症状。

二、病因

脑 血管病是神经科最常见的疾病,病因复杂受多种因素的影响,一般根据常规把脑血管病按病因分类分为血管壁病变,血液成分改变和血流动力学改变。另外临床上许 多人即使具备脑血管病的危险因素却未发生脑血管病,而一些不具备脑血管病危险因素的人却发生脑血管病,说明脑血管病的发生可能还与其他因素有关如遗传因素 和不良嗜好等。

无症状脑梗死脑梗死的危险因素大致相同,如高血压、糖尿病高脂血症、房颤TIA、颈动脉狭窄、吸烟等;冠心病、心肌梗死患者无症状性脑梗死发生率较高。

三、临床

1.常见症状

无症状脑梗死并不是什么症状都没有根据仔细询问病史,多数患者是有症状的,如头痛、头晕、肢体麻木记忆力下降、睡眠障碍、头外伤周围性面神经麻痹三叉神经痛精神异常或其他症状和疾病其中头痛伴头晕发病率较高。

2.抑郁症表现

因 梗死灶小或位于脑的不易出现症状的部位而不易被发现,尽管无症状脑梗死不引起明确的神经系统症状和体征,但可能引起或加剧抑郁情绪或智力障碍。并且随着年 龄增加和高血压病程的增长,抑郁发生有增多趋势因此对于高龄者,尤其伴有高血压糖尿病及心脏病等病史者,应注意抑郁症状的发生,必要时进行影像学检查。

3.可发展为症状性脑梗死

无症状脑梗死既可单独存在,以后有发生症状性脑梗死的可能。无症状脑梗死的存在,可能使其发生症状性脑梗死的病情加重,并增加脑梗死复发的危险因此早期诊断和积极预防具有十分重要的意义。

四、检查

主要依靠脑CT扫描、脑MRI等影像学检查首次脑CT扫描或脑MRI检查可以发现有腔隙性梗死或脑室周围白质病变。

五、鉴别诊断

主要与短暂性脑缺血发作、多发性硬化、腔隙性脑梗死、抑郁症、脑肿瘤等鉴别。

六、并发症

由于无症状脑梗死的患者常有高血压糖尿病、心脏病等病史所以多合并有原发病的临床表现。如高血压的临床表现、糖尿病的临床表现心脏病的临床表现等。

七、治疗

从治疗或预防再发的角度来看无症状脑梗死与症状性脑梗死同样重要。应该把无症状脑梗死当作脑梗死的早期诊断来对待。此时的治疗是脑梗死开始治疗的最佳时期所以对于无症状脑梗死应引起高度重视。

1.一般措施

治疗也应以综合治疗及个体化治疗为原则,针对不同病因采取有针对性的治疗措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应,促进微循环,阻断和终止脑梗死的病理进程加强护理注意消除致病因素预防再发。

(1)一般治疗 注意休息,注意水电解质的平衡,饮食要以低脂肪、低热量、低盐饮食为主,并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康,注意消除患者的紧张情绪,最好让患者了解病情,以便配合治疗。

(2)脑水肿的治疗 如果有脑水肿,则应合理应用甘露醇脱水降颅压治疗。2.介入治疗

对于有颈或颅内动脉狭窄的患者,可以借助于具有高清晰高分辨力的数字减缩造影机在电视导向下通过导管进行治疗。

3.急性期血压的调控

无症状性脑梗死,多有高血压病史。注意血压的调控,若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下,可不必干预,超过这一范围,则需采用抗高血压药治疗,并最好在严密监测血压下实施。

(1)降压宜缓慢 由于老年患者多见,脑血管自动调节功能差,对于血压的急骤变化难以适应,需缓慢使其血压降至合理水平。有研究表明急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。

(2)降压要个体化 参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。一般可将患者血压逐渐调控正常。

(3)维持降压效果的平稳 使血压在24小时内维持稳定,尽量避免血压波动。

(4)注意靶器官的保护 在降压治疗中,靶器官的保护性治疗尤其重要,重点是心、脑肾等器官它们的功能好坏直接影响患者的预后。

4.钙通道拮抗药

由于局部脑组织缺血、缺氧病灶内神经细胞处于钙超载状态,应用钙通道拮抗药不仅能减轻超载状态,防止细胞死亡而且可以减轻脑血管平滑肌的痉挛改善脑微循环增加脑血流供应。

5.脑代谢赋活剂

可选择应用:脑蛋白水解物(脑活素)胞磷胆碱(胞二磷胆碱)三磷腺苷(三磷酸腺苷)辅酶A等。

6.高压氧治疗

(1)提高氧分压增加氧从毛细血管向细胞的弥散能力。

(2)收缩正常脑血管,增加了病变部位脑血流灌注。

(3)脑组织有氧代谢增强,无氧代谢减少能量产生增多加速酸性代谢物的清除为神经组织的再生神经功能的恢复提供物质基础。

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